DRUKI DO POBRANIA

 Wniosek na likwidację barier architektonicznych 2017

 

 Wniosek na likwidację barier technicznych 2017

 

 Wniosek na likwidację barier w komunikowaniu się 2017

 

 Wniosek o dofinansowanie turnusów rehabilitacyjnych 2017

 

 Wniosek przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze 2017

 

 Wniosek o dofinansowanie sprzętu rehabilitacyjnego dla instytucji 2017

 

 Wniosek o dofinansowanie sprzętu rehabilitacyjnego dla osób fizycznych 2017

 

 

„Aktywnny samorząd” – Moduł I  likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, w tym:

Obszar A – likwidacja bariery transportowej

Zadanie 1: pomoc w zakupie i montażu oprzyrzadowania do posiadanego samochodu

A1_Wniosek_ dziecko, podopieczny

A1_Wniosek_osoba dorosła

Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach

Załącznik nr 2a_zaświadczenie lekarskie

Załącznik_nr_3_oświadczenie_o_przetwarzaniu_danych_osobowych

 

Zadanie 2: pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B

A2_Wniosek_osoba dorosła

Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach

Załacznik_nr_3_oświadczenie_o_przetwarzaniu_danych_osobowych

 

Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestnictwa w społeczeństwie informacyjnym

Zadanie 1: pomoc w zakupie sprzetu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

B1_Wniosek_ dziecko, podopieczny

B1_Wniosek – osoba dorosła

Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach

Załącznik nr 2a_zaświadczenie lekarskie – b

Załącznik nr 2b_zaświadczenie lekarskie

Załacznik_nr_3_oświadczenie_o_przetwarzaniu_danych_osobowych

Zadanie 2: dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

B2_Wniosek_dziecko, podopieczny

B2_Wniosek_osoba dorosła

Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach

Załącznik nr 2a_zaświadczenie lekarskie – b

Załącznik nr 2b_zaświadczenie lekarskie

Załącznik_nr_3_oświadczenie_o_przetwarzaniu_danych_osobowych

 

Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się

Zadanie 2: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

C2_Wniosek_dziecko, podopieczny

C2_Wniosek_osoba dorosła

Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach

Załącznik nr 2_zaświadczenie lekarskie

Załącznik_nr_3_oświadczenie_o_przetwarzaniu_danych_osobowych

Zadanie 3: pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III  poziomie jakości,

C3_Wniosek_ osoba dorosła

Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach

Załacznik_nr_2c_zaświadczenie_lekarskie

Załącznik_nr_3_oświadczenie_o_przetwarzaniu_danych_osobowych

specyfikacja C3

Zadanie 4: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowowczesne rozwiązania techniczne ( co najmniej na III poziomie jakości)

C4_Wniosek_osoba dorosła

Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach

Załacznik_nr_2c_zaświadczenie_lekarskie

Załącznik_nr_3_oświadczenie_o_przetwarzaniu_danych_osobowych

specyfikacja C4

 

 

Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

D_Wniosek_osoba dorosła

Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach

Załącznik_nr_3_oświadczenie_o_przetwarzaniu_danych_osobowych

 

 

„Aktywny samorząd” – Moduł II – pomoc w uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym

  Moduł II wniosek

 

 Załącznik nr 1 - zaświadczenie o dochodach

 

  Załącznik nr 3 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

 

 Załącznik nr 4 zaświadczenie z uczelni