DRUKI DO POBRANIA

Druki wniosków obowiązujące w 2019 r. 

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAKUPU SPRZĘTU LUB WYKONANIA USŁUG Z ZAKRESU LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAKUPU SPRZĘTU LUB WYKONANIA USŁUGI Z ZAKRESU LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAKUPU SPRZĘTU LUB WYKONANIA USŁUG Z ZAKRESU LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

WNIOSEK O UCZESTNICTWO W TURNUSIE REHABILITACYJNYM 2019

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY 2019

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 2019

WNIOSEK o dofinansowanie z środków PFRON Sportu, Kultury, Rekreacji i Turystyki 2019


Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową

Obszar A – likwidacja barier transportowych

Zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu
Wniosek _osoba dorosła_dziecko
Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach
Załącznik_nr_2_oświadczenie_o_miejscu_zamieszkania
Załącznik nr 2a_zaświadczenie lekarskie
Załącznik_nr_3_klauzula_informacyjna
Załącznik_nr_4_zaświadczenie_o_zatrudnieniu
Załącznik_nr_5_oświadczenie_o_korzystaniu_z_tłumacza_migowego

Zadanie 2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu
Wniosek _osoba dorosła
Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach
Załącznik_nr_2_oświadczenie_o_miejscu_zamieszkania
Załącznik nr 2a_zaświadczenie lekarskie
Załącznik_nr_3_klauzula_informacyjna
Załącznik_nr_4_zaświadczenie_o_zatrudnieniu
Załącznik_nr_5_oświadczenie_o_korzystaniu_z_tłumacza_migowego

Zadanie 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumaczenia języka migowego
Wniosek _osoba dorosła
Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach
Załącznik_nr_2_oświadczenie_o_miejscu_zamieszkania
Załącznik nr 2a_zaświadczenie lekarskie
Załącznik_nr_3_klauzula_informacyjna
Załącznik_nr_4_zaświadczenie_o_zatrudnieniu
Załącznik_nr_5_oświadczenie_o_korzystaniu_z_tłumacza_migowego

Zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu
Wniosek _osoba dorosła
Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach
Załącznik_nr_2_oświadczenie_o_miejscu_zamieszkania
Załącznik nr 2a_zaświadczenie lekarskie
Załącznik_nr_3_klauzula_informacyjna
Załącznik_nr_4_zaświadczenie_o_zatrudnieniu
Załącznik_nr_5_oświadczenie_o_korzystaniu_z_tłumacza_migowego

Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym

Zadanie 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych
Wniosek _osoba dorosła_dziecko
Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach
Załącznik_nr_2_oświadczenie_o_miejscu_zamieszkania
Załącznik_nr 2b_ zaświadczenie lekarskie
Załącznik_nr_3_klauzula_informacyjna
Załącznik_nr_4_zaświadczenie_o_zatrudnieniu
Załącznik_nr_5_oświadczenie_o_korzystaniu_z_tłumacza_migowego

Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
Wniosek _osoba dorosła_dziecko
Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach
Załącznik_nr_2_oświadczenie_o_miejscu_zamieszkania
Załącznik_nr 2b_ zaświadczenie lekarskie
Załącznik_nr_3_klauzula_informacyjna
Załącznik_nr_4_zaświadczenie_o_zatrudnieniu
Załącznik_nr_5_oświadczenie_o_korzystaniu_z_tłumacza_migowego

Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku
Wniosek _osoba dorosła
Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach
Załącznik_nr_2_oświadczenie_o_miejscu_zamieszkania
Załącznik_nr 2b_ zaświadczenie lekarskie
Załącznik_nr_3_klauzula_informacyjna
Załącznik_nr_4_zaświadczenie_o_zatrudnieniu
Załącznik_nr_5_oświadczenie_o_korzystaniu_z_tłumacza_migowego

Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy
Wniosek _osoba dorosła_dziecko
Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach
Załącznik_nr_2_oświadczenie_o_miejscu_zamieszkania
Załącznik_nr 2b_ zaświadczenie lekarskie
Załącznik_nr_3_klauzula_informacyjna
Załącznik_nr_4_zaświadczenie_o_zatrudnieniu
Załącznik_nr_5_oświadczenie_o_korzystaniu_z_tłumacza_migowego

Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
Wniosek _osoba dorosła_dziecko
Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach
Załącznik_nr_2_oświadczenie_o_miejscu_zamieszkania
Załącznik_nr_3_klauzula_informacyjna
Załącznik_nr_4_zaświadczenie_o_zatrudnieniu
Załącznik_nr_5_oświadczenie_o_korzystaniu_z_tłumacza_migowego

Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się

Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
Wniosek _osoba dorosła_dziecko
Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach
Załącznik_nr_2_oświadczenie_o_miejscu_zamieszkania
Załącznik_nr_3_klauzula_informacyjna
Załącznik_nr_4_zaświadczenie_o_zatrudnieniu
Załącznik_nr_5_oświadczenie_o_korzystaniu_z_tłumacza_migowego

Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności
Wniosek _osoba dorosła
Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach
Załącznik_nr_2_oświadczenie_o_miejscu_zamieszkania
Załącznik nr 2c_zaświadczenie lekarskie
Załącznik_nr_3_klauzula_informacyjna
Załącznik_nr_4_zaświadczenie_o_zatrudnieniu
Załącznik_nr_5_oświadczenie_o_korzystaniu_z_tłumacza_migowego
specyfikacja C3

Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności
Wniosek _osoba dorosła
Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach
Załącznik_nr_2_oświadczenie_o_miejscu_zamieszkania
Załącznik nr 2c_zaświadczenie lekarskie
Załącznik_nr_3_klauzula_informacyjna
Załącznik_nr_4_zaświadczenie_o_zatrudnieniu
Załącznik_nr_5_oświadczenie_o_korzystaniu_z_tłumacza_migowego
specyfikacja C4

Zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności  (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania
Wniosek _osoba dorosła_dziecko
Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach
Załącznik_nr_2_oświadczenie_o_miejscu_zamieszkania
Załącznik nr 2d_zaświadczenie lekarskie
Załącznik_nr_3_klauzula_informacyjna
Załącznik_nr_4_zaświadczenie_o_zatrudnieniu
Załącznik_nr_5_oświadczenie_o_korzystaniu_z_tłumacza_migowego

Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej
Wniosek_osoba dorosła_
Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach
Załącznik_nr_2_oświadczenie_o_miejscu_zamieszkania
Załącznik_nr_3_klauzula_informacyjna
Załącznik_nr_4_zaświadczenie_o_zatrudnieniu
Załącznik_nr_5_oświadczenie_o_korzystaniu_z_tłumacza_migowego


Moduł II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym_2019 r.

Wniosek_Moduł_II
Załącznik_nr_1_oświadczenie_o_dochodach
Załącznik_nr_2_oświadczenie_o_miejscu_zamieszkania
Załącznik_nr_3_zaświadczenie_z_uczelni
Załącznik_nr_4_zaświadczenie_o_zatrudnieniu
Załącznik_nr_5_zaświadczenie-lekarskie
Załącznik_nr_6_oświadczenie_o_korzystaniu_z_tłumacza_migowego
Załącznik_nr_7_klauzula_informacyjna